Coparticipação em plano de saúde: o que é e como funciona!

Você sabe o que é coparticipação no plano de saúde e por que essa alternativa costuma baratear o preço da mensalidade de um convênio médico?

Aqui, vamos explicar para você como funciona a coparticipação e quais são os casos em que essa pode ser uma boa escolha para pagar menos no plano de saúde, sem abrir mão da qualidade de toda a rede credenciada da apólice contratada. Confira!

Neste artigo você encontra:

1. O que é coparticipação e como ela funciona?
2. O que é plano de saúde com coparticipação?
3. Como é feito o cálculo da coparticipação?
4. Como é feita a cobrança do plano de saúde com coparticipação?
5. Quais são as normas da ANS sobre a coparticipação?
6. Quais são os procedimentos isentos de coparticipação?
7. Prós e contras dos planos de saúde com coparticipação
8. Plano de saúde com coparticipação vale a pena?
9. Como declarar a coparticipação no imposto de renda?

Basicamente, a coparticipação é uma modalidade de contratação do plano de saúde na qual o beneficiário assume o interesse em compartilhar as eventuais despesas com serviços de saúde.

Assim, cada vez que essa pessoa realizar uma consulta ou exame ou, ainda, internação, uma porcentagem desse serviço vai ser paga por ele, e não integralmente pela operadora de saúde.

Complementarmente, existe o valor fixo da mensalidade, mas que é menor do que o praticado aos beneficiários com plano de saúde sem coparticipação. O que tende a ser uma boa oportunidade para quem não usa o plano de saúde com frequência.

Como destacado acima, o plano de saúde com coparticipação funciona como um meio de pagamento compartilhado entre o beneficiário e a empresa com a qual ele tem um plano de saúde contratado. A porcentagem de pagamento para cada procedimento é acordada previamente no momento da contratação do convênio médico.

Também vale destacar que esse modelo pode ser contratado para todos os tipos de planos de saúde, como:

• plano de saúde empresarial;
• plano de saúde familiar;
• plano de saúde individual;
• plano de saúde para PME.

Agora que já deu para entender o que é coparticipação, podemos nos aprofundar no assunto, começando pelo cálculo da porcentagem devida de pagamento de cada procedimento.

Essa média varia de acordo com cada operadora, mas a coparticipação no plano de saúde não pode exceder em 40% o custo de cada procedimento. Daí, a importância de analisar detalhadamente o contrato para certificar-se de que você está de acordo com o pagamento previsto no mesmo.

E tenha em mente, ainda, que nenhuma operadora pode cobrar pelo valor integral dos serviços realizados. Se isso acontecer, entre em contato com os órgãos responsáveis para solicitar o ressarcimento dessa cobrança indevida.

Digamos que, em determinado mês, você não usou o plano de saúde. Nessas situações, você paga apenas pelo valor da mensalidade fixa. Agora, se você teve que realizar uma consulta de emergência, no mês seguinte você terá que pagar pela mensalidade mais o valor previsto em coparticipação para o tipo de serviço que você utilizou.

O valor máximo de cobrança deve ser de até 40% do custo do procedimento que o beneficiário fizer uso. Assim, se um exame de imagem custar R$ 1 mil, por exemplo, a operadora de saúde não pode cobrar mais de R$ 400 (equivalente a 40% de R$ 1 mil) de coparticipação.

A cobrança mínima, portanto, pode variar, mas a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabeleceu o teto de custos que pode ser praticado pelas operadoras.

Além do teto de custos que a operadora pode cobrar dos seus beneficiários, em um plano de saúde com coparticipação, a ANS estabeleceu outras exigências que devem ser seguidas e que, do contrário, as pessoas podem exigir os seus direitos. São elas:

• nenhuma operadora pode cobrar pelo valor integral do serviço realizado;
• a operadora deve apresentar ao beneficiário um extrato com todos os valores cobrados e serviços utilizados;
• além do teto de 40%, o valor máximo de coparticipação não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade e/ou correspondente a 12 mensalidades no ano (que é o limite anual).

Vale a pena questionar a operadora de saúde a respeito disso, pois os procedimentos isentos de coparticipação podem variar. Contudo, é comum que aqueles mais complexos — como o tratamento para o câncer — esteja nessa lista de isenções. Além disso, existe um limite de procedimentos que não podem haver cobrança, por exemplo: consultas com médico generalista e exames preventivos.

Talvez, você tenha percebido que o plano de saúde com coparticipação vale a pena dependendo dos seus objetivos e do seu momento. Portanto, não existe essa de “plano de saúde sem coparticipação é melhor ou pior”. 

Mesmo assim, convém ficar de olho nas características de contratação do plano de saúde para garantir que você não passe por problemas diante de uma necessidade.

Para isso, reunimos as vantagens e os pontos de atenção do plano de saúde com coparticipação.

• o preço da mensalidade tende ser mais em conta do que um plano de saúde sem coparticipação;
• a cobertura de ambos os modelos de planos de saúde é a mesma;
• boa opção de convênio para quem não possui dependentes;
• existem meios de recompensa (como bônus e descontos) para os beneficiários que mantiverem bons hábitos de saúde.

• quando se tem muitos dependentes, a economia talvez não seja alcançada pois mais pessoas podem fazer uso do plano de saúde de maneira emergencial (ou não);
• não é uma modalidade interessante para quem possui alguma doença crônica;
• a atenção ao contrato deve ser maior para averiguar o que está incluso e quais são os preços praticados para cada tipo de procedimento;
• é mais difícil ter um orçamento previsível por conta desse valor variável que pode mudar à medida que o plano for acionado.

Como deve ter dado para notar, o plano de saúde com coparticipação pode ser uma modalidade interessante para perfis específicos de beneficiários. Com isso, fica mais fácil economizar com o plano de saúde — especialmente, se você estiver com a saúde em dia e mantiver bons hábitos para a manutenção da sua qualidade de vida.

Mas alguns fatores devem ser analisados para que esse “barato não saia caro” caso você tenha que usar mais vezes o plano de saúde ou, ainda, se você não souber a porcentagem de cobrança de cada procedimento realizado.

No modelo de coparticipação, o beneficiário pode abater alguns valores dos serviços de saúde utilizados no momento da sua declaração do Imposto de Renda. 

Para isso, é só usar o programa do governo específico para essa atividade, fazer o login com seus dados de acesso e ir até a sessão “Pagamentos Efetuados - código 26”.

Lá, selecione a opção “Valor pago” e digite a quantia que foi paga em coparticipação. Simples assim.

E sabe o que mais pode simplificar a sua vida e trazer um monte de benefícios? Contar com um time de especialistas exclusivamente para encontrar o melhor plano de saúde com coparticipação para atender às suas necessidades.

E nós podemos fazer isso para você com excelência! Solicite uma cotação sem compromisso para identificar as melhores opções para o seu perfil!