O que é reembolso de plano de saúde?

Existem planos de saúde que oferecem o recurso de reembolso para os seus beneficiários, o que pode ser uma excelente pedida para quem gostaria de ter acesso a serviços que não estão incluídos na rede credenciada da operadora.

Mas é normal que muita gente não saiba o que é o reembolso do plano de saúde e tampouco como funciona. E, por isso, vamos mostrar como você pode ter acesso aos serviços que quiser — mesmo que não estejam inclusos na apólice — e poder solicitar um valor de volta para a própria operadora. Confira!

Neste artigo você encontra:

1. Todos os planos de saúde têm reembolso?
2. Quais são as situações previstas de reembolso?
3. Como é calculado o reembolso de plano de saúde?
4. Quando posso solicitar o reembolso?
5. Como pedir reembolso para a Amil?
6. Quais procedimentos possuem cobertura de reembolso?
7. Qual o prazo para solicitar o reembolso?
8. Quais as vantagens em ter plano de saúde com reembolso?
9. Como declarar reembolso de plano de saúde no Imposto de Renda?

Não, nem todos. A maior parte das operadoras de saúde, como a Amil, têm a opção de reembolso, mas isso não significa que a modalidade está presente em todos os planos.

Normalmente, nos planos mais básicos das operadoras, o reembolso não está disponível, mas o recurso — e o valor máximo de reembolso — tendem a aparecer e ser melhores nas opções intermediárias ou mesmo premium das operadoras.

Embora o reembolso seja um atrativo de muitos planos de saúde, o que existe como obrigatória é a cobertura para os beneficiários em situações especiais, de acordo com a Resolução Normativa N.º 566 da ANS. A seguir, vamos destacá-las para você conhecer cada uma delas:

• urgência e emergência;
• indisponibilidade do serviço necessário em sua região de abrangência;
• recusa de atendimento;
• tempo de espera muito longo.

O cálculo do reembolso do plano de saúde varia de acordo com cada operadora. Ou seja: cada uma tem a sua própria política e costuma ser bem esclarecida no momento de leitura do contrato de adesão.

Até por isso, é fundamental ler com calma e detalhadamente o contrato antes de contratar um plano de saúde. Não feche o contrato sem, antes, ter tudo devidamente explicado sobre seus direitos e os benefícios oferecidos pelo plano selecionado.

Mas, com relação ao cálculo em si, vale a pena observar que o resultado é avaliado a partir de uma porcentagem pré-definida de acordo com cada plano e de cada operadora.

Por exemplo: tem operadoras que oferecem reembolso de 100% do valor. Outras, de 30% do valor pago no serviço médico utilizado fora da rede credenciada.

Como destacamos acima, existem situações especiais nas quais as operadoras de saúde autorizam o serviço necessário e, em seguida, a solicitação de reembolso. Confira:

• situações de urgência e de emergência;
• complicações gestacionais;
• casos de urgência (mas sem risco de morte);
• atendimento que não oferece cobertura para a rede credenciada do seu plano de saúde.

Qualquer outro tipo de ocorrência e de situação são consideradas eletivas pelas operadoras de saúde. E, com isso, o pedido só vai ser analisado e concedido se a condição em questão estiver prevista no contrato do seu plano de saúde.

Hoje em dia, existem múltiplas facilidades para solicitar o reembolso do seu plano de saúde da Amil. Confira:

• acesse o site ou o aplicativo da operadora;
• digite seu CPF (ou número do beneficiário — que é o número do cartão) e sua senha;
• realize o cadastro de recibos (ou da nota fiscal) no menu de reembolso e, depois, selecionando a opção “solicitação de reembolso”.

Vale lembrar que esse pedido deve ser feito em até 12 meses após a data do atendimento (mas considere consultar o contrato para averiguar se existem cláusulas que mantenham esse prazo inferior a 12 meses).

A Agência Nacional de Saúde (ANS) tem uma série de procedimentos que permite a utilização do recurso de reembolso no plano de saúde. Confira a seguir, quais são:

• consultas de pediatria;
• atendimento em clínica médica;
• cirurgia geral;
• ginecologia e obstetrícia;
• consultas nas demais especialidades médicas;
• consulta com psicólogo;
• serviços de diagnóstico;
• atendimento de urgência e de emergência.

Como apontamos anteriormente, o reembolso segue prazos específicos de acordo com a sua apólice e também a operadora de saúde. Em geral, o prazo máximo é de 12 meses, mas isso pode variar de acordo com o que está previsto no seu contrato.

O ponto-chave está na possibilidade de obter o atendimento especializado de sua preferência ou necessidade mesmo quando você não tiver a cobertura por meio da rede credenciada do seu plano de saúde. 

Assim, você obtém o serviço e/ou atendimento que precisa, e ainda conta com a possibilidade de ter de volta uma porcentagem — que varia de acordo com a operadora e o seu convênio médico — desse valor.

Outro ponto interessante do reembolso é que ele pode ser adicionado à sua declaração do Imposto de Renda. Para isso, acesse o programa para realizar a sua declaração e acesse a ficha “Pagamentos Efetuados” do Imposto de Renda. Em seguida, aponte o código correto para a despesa médica, insira o custo total do reembolso, no campo “Valor pago”, e informe também o valor do reembolso que a operadora ofereceu no campo “Parcela não dedutível/valor reembolsado“.

Com isso, você consegue o reembolso do seu plano de saúde e, ainda, eventuais restituições na sua declaração do Imposto de Renda.

E se você está à procura de um plano de saúde que possa te dar a opção de reembolso, entre outros benefícios, considere o auxílio de especialistas para encontrar o melhor produto para as suas necessidades e objetivos. 

Para isso, basta solicitar uma cotação, preencher alguns dados, que um de nossos especialistas entrará em contato e você contará com um atendimento diferenciado e personalizado!