O que é carência de plano de saúde?

O convênio médico traz diversos benefícios para a pessoa física ou jurídica, mas assim como todo serviço contratado, é fundamental ficar de olho nas questões contratuais para evitar atritos e problemas ao usufruir desse tipo de solução — como é o caso da carência do plano de saúde.

Basicamente, a carência é o período que o contratante deve esperar para fazer uso de alguns serviços do seu plano de saúde. Mas se você não conhece ou, até mesmo, tem pouca compreensão sobre o assunto, a seguir vamos descomplicar todo o conceito e te explicar, de maneira simples e objetiva, o que é a carência no plano de saúde. Confira!

Neste artigo você encontra:

1. Quais são os prazos de carência para planos de saúde?
2. Como funciona a carência no plano de saúde?
3. E se precisar usar o plano de saúde dentro do período de carência?
4. Existe plano de saúde sem carência?
5. Como funciona a carência em casos de portabilidade de plano de saúde?
6. É possível pagar pela carência do plano de saúde?
7. Como evitar a carência do plano de saúde?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) é a agência que cuida da regulação de planos de saúde privados no Brasil. E segundo o órgão, existem prazos máximos que os planos de saúde devem respeitar para que os beneficiários utilizem serviços específicos dos seus convênios médicos contratados. São eles:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 30 dias para a realização de consultas e exames simples;
• 180 dias para casos de cirurgia e de internação;
• 180 dias para a realização de exames complexos;
• 300 dias para partos;
• 24 meses caso o beneficiário possua doenças preexistentes durante a contratação do plano de saúde.

Portanto, ainda que as operadoras possam reduzir o tempo de carência, normalmente esses prazos acima são o limite que a ANS definiu para que os beneficiários utilizem os serviços após a contratação do convênio.

Se você contratar um plano de saúde Amil ou de qualquer outra operadora, você vai ter que respeitar o período de carência — que, como destacamos, é o tempo de espera para fazer uso dos serviços inclusos no seu plano após contratá-lo.

Isso, portanto, serve de garantia para as operadoras, mas também é um alerta para que o beneficiário leia, atentamente, o contrato antes de fechar um plano de saúde com qualquer operadora.

Vamos entender, então, como funciona a carência no plano de saúde dentro de diferentes situações.

A carência no plano de saúde tende a ser mínima, nesses casos, justamente pela necessidade de imediatismo em ações de emergência — como o acesso ao pronto-socorro de hospitais da sua rede credenciada,

Portanto, o beneficiário deve esperar somente 24 horas após contratar o plano de saúde e, assim, acionar o convênio para casos de urgência e de emergência.

Mas fica um alerta: em casos de internação, para planos de saúde ambulatoriais, o benefício só cobre as primeiras 12 horas de atendimento — se houver a necessidade de mais tempo em uma acomodação hospitalar, o beneficiário vai ter que arcar com as despesas posteriores.

Na modalidade hospitalar, o direito ao atendimento de emergência e urgência é ilimitado, mas ainda assim deve-se analisar o período de carência com relação à necessidade de cirurgias e/ou de internações.

A carência máxima para partos é de 300 dias. Então, muita atenção para se programar e evitar problemas com relação ao uso do plano de saúde ao longo gestação — especialmente, em casos de gravidez planejada, porque é o que vai fazer toda a diferença para usufruir dos benefícios do convênio médico com obstetrícia, por exemplo.

A necessidade de uso do plano de saúde pode fazer com que o beneficiário acione o convênio para a realização de cirurgias e de internações. Mas atenção: o prazo máximo que as operadoras têm para arcar com esse tipo de despesa é de 180 dias.

Antes disso, os custos devem sair do bolso do próprio beneficiário.

Essa é uma dúvida bastante comum: e o prazo máximo que a ANS concedeu às operadoras é de 24 meses. Ou seja: ao contratar um plano de saúde, você deve esperar dois anos antes de acionar o convênio médico para tratar uma doença ou lesão que já existia no momento da assinatura deste contrato.

Confira alguns tipos de condições que podem se enquadrar nessa lista:

• infecções sexualmente transmissíveis;
• doenças cardiovasculares;
• doenças respiratórias;
• hipertensão;
• diabetes;
• câncer.

O uso dos serviços do plano de saúde ainda no período de carência podem acarretar no pagamento das despesas do próprio bolso. Ou seja: o plano de saúde não tem a obrigação de quitar os serviços utilizados ao longo desse período, daí a importância em saber, exatamente, qual é a carência de cada tipo de serviço para evitar esse tipo de problema.

Outra opção é fazer o pagamento do agravo, que é um valor complementar à mensalidade, por determinado período, de maneira que os beneficiários possam acessar os serviços do plano de saúde normalmente.

O que pouca gente sabe é que existe, sim, plano de saúde sem carência. Mas esse benefício só se aplica aos planos de saúde empresariais e cuja contratação foi feita para grupos a partir de 30 pessoas.

Se você quiser fazer a portabilidade do seu convênio para outro serviço ou operadora, e já tiver cumprido o período de carência do plano de saúde, você não precisa cumpri-lo novamente.

Entretanto, exceções podem ser feitas se o plano para o qual você pretende migrar contar com serviços extras não existentes, no plano anterior, e que têm algum tipo de carência para usufruí-lo.

Sim, isso é possível. Para que você utilize os serviços do plano de saúde ainda dentro do prazo de carência, as operadoras oferecem um custo extra na mensalidade, conhecido como agravo, para que você possa ter o atendimento desejado contando com a possibilidade de acionar o seu convênio médico.

A carência, como vimos, está prevista no regulamento estabelecido pela ANS, mas não é obrigatória. O que você pode fazer para minimizar esse prazo de espera é procurar por planos de saúde Amil ou de outras operadoras que ofereçam um tempo menor (ou inexistente) de carência.

Como destacamos, a melhor alternativa para isso, é a contratação de planos de saúde coletivos (a partir de 30 vidas) para evitar a carência do plano de saúde.

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