Como funcionam os planos de saúde?

Pouco menos de 25% da população brasileira tem convênio médico — o que é muita gente, chegando perto de 50 milhões de pessoas —, mas ainda há muita gente que não sabe como funcionam os planos de saúde. Motivo, inclusive, que pode fazer com que não busquem por uma solução desse tipo.

E a verdade é que os planos de saúde agregam muita qualidade em prevenção e no tratamento da saúde física e psicológica. Por isso, vamos mostrar tudo o que você precisa saber para informar-se a respeito dos melhores produtos e serviços do mercado e a fazer escolhas alinhadas com os seus objetivos e suas necessidades. Confira!

Neste artigo você encontra:

1. Mas afinal, como funciona o plano de saúde?
2. Tipos de planos de saúde
3. Regulamentação dos planos de saúde
4. Vantagens e desvantagens dos planos de saúde
5. Como escolher um plano de saúde
6. Por que os planos de saúde são caros?
7. O que fazer para deixar o plano de saúde mais barato?

Vamos entender, primeiro, o que é um plano de saúde? Basicamente, trata-se de um serviço no qual você paga uma mensalidade para ter acesso a uma série de hospitais, laboratórios e clínicas que oferecem diversas formas de atendimento (preventivo e de tratamento) de saúde.

Assim, você não precisa pagar individualmente por cada serviço utilizado na rede particular de saúde e não precisa recorrer à saúde pública, já que o convênio médico dá acesso a uma série de opções dentro do plano de saúde que você escolher. 

E, a seguir, vamos explicar melhor o assunto para que você entenda o impacto deles em sua cobertura e também no preço final de um plano de saúde Amil ou de qualquer outra operadora de saúde.

A cobertura se resume à abrangência de atendimento que o seu convênio possui. Isso se define, inicialmente, em atendimento regional (apenas na área de contratação do plano de saúde) ou nacional, em que você pode acionar a sua apólice em todo o país.

Além disso, a cobertura pode ser:

• ambulatorial, com acesso a consultas, apenas;
• hospitalar, que oferece, complementarmente, acesso a internações.
• obstetrícia, que ainda inclui serviços de parto e procedimentos neonatais.

Outro ponto importante para compreender como funcionam os planos de saúde é a rede credenciada, que nada mais é do que as clínicas, os hospitais e laboratórios disponíveis no plano contratado por você. 

A variedade e o renome das instituições variam conforme a categoria de cada plano de saúde. Planos de saúde Amil Premium, por exemplo, têm os hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês presentes em sua rede credenciada. Mas o mesmo não se aplica nos planos de abertura da operadora, que é a Amil Fácil.

Coparticipação é um assunto que tende a levantar muita dúvida em quem deseja saber como funcionam os planos de saúde, mas é algo muito simples.

Ao optar por um plano com coparticipação, o beneficiário obtém desconto no pagamento mensal do seu plano de saúde, mas deve contribuir com o pagamento de uma porcentagem de cada serviço que utilizar do convênio.

Essa é uma vantagem para quem usa muito pouco (ou nunca) o plano de saúde. Mas vale adiantar: a porcentagem varia conforme cada operadora, por isso é importante informar-se antes de contratar um plano de saúde com coparticipação só pensando na redução de preço.

Além disso, quem faz uso constante do plano de saúde pode não encontrar vantagem nessa modalidade de contratação. 

Lembre-se, contudo, que coparticipação e reembolso não são a mesma coisa: reembolso se trata do atendimento realizado fora da rede credenciada e do qual a operadora se compromete a reembolsar uma porcentagem do valor desse serviço (o recurso não está disponível em todos os planos de saúde).

A carência do plano de saúde é o período de espera entre a contratação de um convênio e o primeiro atendimento. Quem define esse prazo máximo é a Agência Nacional de Saúde (ANS), mas cada operadora pode definir um período de carência menor, se assim desejar.

Confira quais são esses prazos de acordo com a regulação da ANS:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 180 dias para a realização de consultas, exames e internações;
• 300 dias para a realização de partos;
• 2 anos para o tratamento de condições das quais já se tinha conhecimento ao contratar o plano de saúde.

O reajuste de preços do plano de saúde acontece por dois fatores:

• faixa etária dos beneficiários;
• inflação conforme a sinistralidade (proporção de custos médicos e hospitalares em relação às mensalidades dos beneficiários).

Logo, esse valor pode diferir entre operadoras e também entre os tipos de planos de saúde.

Por falar em tipos de planos de saúde, você sabe dizer quais são eles? Hoje em dia, você pode escolher entre:

• plano de saúde individual (e/ou familiar);
• plano de saúde empresarial;
• plano de saúde coletivo por adesão.

Como apontamos acima, a regulamentação dos planos de saúde fica por responsabilidade da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que, desde 1998, vem realizando constantes atualizações e fiscalizações nas regras e no trabalho prestado pelas operadoras de saúde. 

Portanto, o órgão — que é vinculado ao Ministério da Saúde — é quem deve ser procurado caso você sinta que uma operadora de saúde está te lesando de alguma maneira.

Você deve imaginar, agora que já sabe como funcionam os planos de saúde, que esse produto tem um monte de benefícios — mas alguns pontos de atenção devem ser considerados.

Para te ajudar a colocar esses pontos em cada lado da balança, concentramos os principais deles a seguir, confira:

• comodidade de ter acesso a serviços de saúde a qualquer hora;
• mais segurança em relação à sua saúde;
• acesso a uma ampla variedade de clínicas, laboratórios e hospitais;
• dependendo da categoria e do modelo contratado, você tem mais benefícios em torno da apólice.

• o preço nem sempre é acessível para toda a população;
• período de carência pode dificultar o atendimento rápido.

Acima, já mencionamos alguns dos principais pontos que devem ser considerados antes de contratar um plano de saúde — mas vamos reforçá-los, a seguir. Saiba o que avaliar nos convênios de sua preferência:

• cobertura;
• rede credenciada;
• preço da mensalidade;
• período de carência;
• se oferece reembolso;
• tipo de acomodação (se enfermaria, que é o quarto coletivo, ou apartamento, que é a acomodação individual);
• se atende às suas necessidades, especificamente.

Todos os pontos que citamos acima influenciam, direta ou indiretamente, no preço da mensalidade de um plano de saúde. Logo, você deve imaginar que toda a conveniência, praticidade ou mesmo excelência de serviços e produtos vêm acompanhados de um preço significativamente maior.

Mas é também digno de menção que os serviços de saúde em geral, no país, são caros. E isso impacta diretamente na quantidade de beneficiários das operadoras de saúde, que só assim conseguem distribuir o preço entre os seus clientes.

Portanto, é de se observar que o plano de saúde ainda compensa se você comparar com o pagamento particular de um procedimento complexo, como uma cirurgia.

Entender como funcionam os planos de saúde faz com que você passe a avaliar com mais facilidade, quais serviços, produtos e diferenciais são necessários e quais deles você pode abrir mão, na hora de contratar um desses serviços.

E se você está em busca de maneiras de deixar o plano de saúde mais barato, nossas dicas são:

• opte pelo plano de saúde empresarial;
• avalie a contratação de convênios com cobertura e rede credenciada regional;
• contrate planos com acomodação em enfermaria;
• opte pelo plano com coparticipação.

Uma alternativa, agora que você já sabe tudo sobre como funcionam os planos de saúde, é contar com o auxílio de especialistas para apontar os melhores convênios do mercado de acordo com o seu perfil. E isso é algo que a nossa equipe pode fazer por você!

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